Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 4

Deprecated: Function mysql_numrows() is deprecated in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 9

 



INFORMACJE UZYSKANE OD ŚWIADKA

 

 

Przekazane w sprawie ..............................................

w dniu ................ r. w  .........................................

zespołowi powypadkowemu w składzie:

 

1)    ...........................................specjalista ds. BHP

2)    ..........................................przedstawiciel pracowników

             (imię i nazwisko)                                                                         (funkcja)  

 

 

 

 

Świadek

 

 

  1. Imię i nazwisko:                       ..................................
  2. Data i miejsce urodzenia:         ..................................
  3. Dowód osobisty (seria i nr):     ..................................
  4. PESEL:                                   ..................................
  5. Miejsce zatrudnienia:    ..................................
  6. Stanowisko służbowe: ..................................
  7. Adres zamieszkania:                .................................

 

 

Oświadczam co następuje:

.....................................................................................................

 

 

 

                                                            .............................................................

                                                                              (podpis świadka)