3. Świadkowie wypadku:
|
a)
|
|
|
b)
|
|
|
|
imię i nazwisko
|
miejsce zamieszkania
|
4. Wypadek 2) wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt
|
|
ustawy z dnia 30
|
października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek
|
przy pracy)
|
|
|
|
|
|
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez
poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez
niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)
|
|
|
|
|
|
|
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków
odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do
spowodowania wypadku (podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego
poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o
|
tym fakcie)
|
|
|
|
|
|
|
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
|
|
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie
zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i
zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)
|
|
|
|
|
|
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny)
|
data
|
podpis
|
2. Kartę sporządzono 3) w dniu
|
|
|
a)
|
|
|
|
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzania karty
|
pieczątka
|
b)
|
|
|
|
imię i nazwisko sporządzającego
|
podpis
|
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie
|
14 dni
|
|
|
|
4. Kartę odebrano w dniu
|
|
|
|
|
podpis uprawnionego
|
5. Załączniki:
|
|
|
|
|
|
|
|
2) Niepotrzebne skreślić lub wybrać z listy
3) Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|