Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 4

Deprecated: Function mysql_numrows() is deprecated in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 9

 


KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1)

 

1. Imię i nazwisko lub nazwa

         

2. Adres siedziby

         

3. NIP

         

REGON

         

PESEL

          

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

         

         

         

rodzaj dokumentu

seria

numer

 

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

 

1. Imię i nazwisko poszkodowanego

          

2. PESEL

         

NIP

         

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

         

         

         

rodzaj dokumentu

seria

numer

3. Data i miejsce urodzenia

         

4. Adres zamieszkania

         

5.Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie
    z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
    zawodowych - Dz. U. Nr 199, poz. 1673)

 

         

 

         

 

         

 

III. INFORMACJE O WYPADKU

 

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek

 

         

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku

 

         

 

         

 

         

 

         

 

         

 

 

 

 

 

1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe

                                     

 

3. Świadkowie wypadku:

   a)

         

         

   b)

         

         

 

imię i nazwisko

miejsce zamieszkania

4. Wypadek   2) wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt

         

ustawy z dnia 30

   października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
   zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek

 

   przy pracy)

         

 

         

 

         

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez
   poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez
   niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)



 

         

 

         

 

         

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków
   odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do
   spowodowania wypadku (podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego
   poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o

 

   tym fakcie)

         

 

         

 

         

 

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

 

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie
   zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i
   zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)

 

 

         

         

 

 

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny)

data

podpis

2. Kartę sporządzono 3) w dniu

         

 

   a)

         

 

 

nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzania karty

pieczątka

   b)

         

 

 

imię i nazwisko sporządzającego

podpis

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie

   14 dni

         

 

         

4. Kartę odebrano w dniu

         

 

 

 

podpis uprawnionego

5. Załączniki:

 

         

 

         

 

 

 

2) Niepotrzebne skreślić lub wybrać z listy

3) Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).