Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 4

Deprecated: Function mysql_numrows() is deprecated in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 9

 



...................................................

 (pieczęć adresowa pracodawcy)

 

 

 

WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO

 

 

 

Złożone dnia  .......................... r. w  ...........................

w obecności zespołu powypadkowego w składzie:

 

1)    ................................................specjalista ds. BHP

2)    ................................................przedstawiciel pracowników

             (imię i nazwisko)                                             (funkcja)  

 

 

 

 

Poszkodowany

 

 

  1. Imię i nazwisko:                       .....................................................
  2. Data i miejsce urodzenia:         .....................................................
  3. Dowód osobisty (seria i nr):     .....................................................
  4. PESEL:                                   .....................................................
  5. Miejsce zatrudnienia:                .....................................................
  6. Stanowisko służbowe:              .....................................................
  7. Adres zamieszkania:                 .....................................................

 

 

Poszkodowany oświadczył co następuje:

………………………………………………

 

 

.............................................................

(podpis poszkodowanego)

 

Podpisy członków zespołu powypadkowego:

 

1) .................................................................

 

2) .................................................................