Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 4

Deprecated: Function mysql_numrows() is deprecated in /domains/spec-bhp.pl/public_html/config.inc on line 9

 



.........................................................................                                    ..........................................

                  (imię i nazwisko zgłaszającego)                                                    (miejscowość i data) 

 

.........................................................................                 

                               (miejsce pracy)       

 

.........................................................................

                          (stanowisko służbowe)

 

Zawiadomienie o wypadku przy pracy

 

1.        Imię i nazwisko osoby poszkodowanej:.............................................................

2.        Miejsce pracy:........................................................................................................
(zakład pracy, oddział, wydział)

 

3.        Adres zamieszkania, numer telefonu:..................................................

4.        Data i godzina wypadku:.................................................................................

5.        Miejsce wypadku:..................................................................................................

6.        Skutki wypadku:.............................................................
..........................................................................................

7.        Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):

a)       ..........................................................

b)      ..........................................................

 

8.        Zwięzły opis wypadku:

................................................................................................................

 

 

                                                                                              ........................................................................

                                                                                                  (podpis osoby zgłaszającej wypadek)